健康保险理赔案例分享

案例一：女子坠楼身亡是否自杀成焦点

2012年4月，小佳与福建某保险公司签订了人身保险合同。合同约定：小佳向该保险公司投保某款终身寿险，被保险人也是小佳，基本保险金额为10万元。合同签订后，小佳依约交纳了保险费。2012年6月11日晚，她被人发现死于湖北省监利县的某宿舍院内。经监利县公安局的法医学尸体检验，鉴定为“小佳系高处坠落死亡”。在保险期间，若小佳因意外伤害身故或因疾病身故，保险公司将按她身故之日的保险金额给付身故保险金;她自保险合同生效之日起两年内自杀的，保险公司不承担给付保险金的责任。然而就在小佳死亡前一周，她刚被监利县医院确诊为抑郁症。小佳死后，她的家属要求保险公司支付保险金。

保险公司的理赔人员到现场勘查后发现，小佳坠落大楼的天台、楼层围栏均只有0.9米高，围栏未见毁损和塌方，非主动攀爬无法坠落大楼，由此推断出她不是意外身故。公安机关未对此事件立案侦查，可证明小佳非他杀身故，再结合她死前患有抑郁症，因而推定出她为自杀身亡，由此拒赔。无奈之下，小佳的家属只得将保险公司告上法庭。

一审法院经审理认为，小佳的家属没有证据表明小佳“高坠死亡”为意外伤害导致的死亡结果，因而她的死亡不属于本案保险理赔范围，遂驳回小佳的家属的诉请。

家属继续上诉，福州市中院经终审审理认为，本案诉争的人身保险合同，系以被保险人意外伤害身故或疾病身故作为给付保险金条件的合同。对于此类合同，我国《保险法》规定，“以被保险人死亡为给付保险金条件的合同，自合同成立或者合同效力恢复之日起二年内，被保险人自杀的，保险人不承担给付保险金的责任，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外”，其立法目的在于防止被保险人以自杀为手段不恰当获得保险金的道德危险，倡导尊重生命的伦理价值观。本案中，被保险人小佳是否“自杀”身故，系保险公司能否免除保险赔偿责任的判断依据。

保险公司认为小佳系自杀身故，应承担举证责任。保险公司据以证明小佳为自杀身故的证据主要有她生前患抑郁症的有关就诊材料、监利县公安局的法医鉴定书、对相关人员的询问笔录等，但上述证据并不能必然得出小佳系自杀身故的结论。并且，根据《保险法》以及涉案保险条款的相关规定，行为人“自杀”时应具有民事行为能力，但小佳生前被确诊为患有抑郁症，而抑郁症患者对自身行为的认识与自控能力均较弱，与正常人的精神状态存在明显不同。因此，现有证据并不能证明小佳系自行结束生命，也无法证明其当时的精神处于正常状态。

小佳坠楼身故，具有突发性和非预见性，在无证据证明其系“自杀”的情况下，应认定其属意外身故，保险公司应当依照保险合同的约定向保险受益人承担保险赔偿责任。据此，该院改判保险公司向小佳的家属支付保险赔偿金10万元。

案例二：学生在校门口被撞伤找谁赔成难题

2012年10月18日早晨，8岁男孩小明到长乐某小学上学后，准备前往校门口执勤。他跑到校门口前通道时，正好遇到该校老师阿兰（化名）开着小车进来。他躲闪不及，被小车撞倒在地，导致右踝部开放性骨折脱位、身上多处皮肤挫伤。事发后，小明在医院住院治疗了39天，医疗费达4万多元。经司法鉴定，他的受伤程度为九级伤残。因为小明是在校内受伤，公安机关认为这不属于道路交通事故，因此未制作道路交通事故认定书。
阿兰所开的肇事车曾向保险公司投保了机动车交强险和商业三者险，其中商业三者险的保额为50万元。事故发生后，她先行垫付了4.5万元，校方垫付了1万元。这之后，各方都不愿再赔。

小明的家长认为：阿兰违反校园安全规定，将机动车开入校园，且行驶速度过快，在遇到紧急情况时采取措施不力，造成小明受伤，她应当承担全部赔偿责任。另外，小明是无民事行为能力人，他在学校上学期间受到人身损害，校方应当与阿兰承担连带责任。肇事车投保的保险公司在其承保范围内，应该向受害者直接支付保险赔偿款。为此，小明的家长代小明把阿兰、校方和保险公司一同告上法庭索赔。

庭审中，阿兰辩称：事故车辆已经投保了商业三者险金额50万元，并且不计免赔，足够赔偿小明的全部损失，小明应该直接找保险公司讨要赔款。校方提出：小明受伤是由于阿兰驾车造成的，应由她承担赔偿责任，小明没理由直接找校方索赔。保险公司则提出：本案并非交通事故责任纠纷，不能按照交通法规审理，交强险赔偿法则不适用于本案，且保险公司与阿兰签订的商业险保险合同中约定了仲裁条款，商业三者险也不属于本案审理范围。
长乐市法院经审理认为，根据最高人民法院的有关司法解释，对同时投保机动车交强险和商业三者险的机动车发生交通事故造成损害的，先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿;不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿;仍有不足的，依照《道路交通安全法》和《侵权责任法》的相关规定由侵权人予以赔偿。而机动车在道路以外的地方通行时引发的损害赔偿案件，可以参照适用上述解释的规定。

因此，本案虽不属于狭义的道路交通事故，但确系机动车在道路以外的地方通行时引发的，因而小明要求肇事机动车承保的保险公司负赔偿责任符合上述法律规定，保险公司也应按照上述规定的顺序承担赔偿责任。

后续该院判令保险公司在交强险责任赔偿限额内赔偿小明损失12万元，根据商业三者险保险合同一次性赔偿小明损失6万多元，同时判令阿兰赔偿小明已付的司法鉴定费1200元。

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